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儿童医保病人须知
2020年03月01日       点击数:     

一、儿统统筹

1、报销比例:门诊与住院相同,除去个人自理与个人自费后,个人与社保的承担比例分别为30%70%

二、居民医保(城保少儿)

1、报销比例:门诊和住院需到约定社区服务中心办理转诊手续后,可直接划卡结算特殊情况未办理转诊直接自费就诊的,报销请咨询各定点社区医院。

一年中住院最高限额20万元,连续缴费满5年的,提高限额5万元。

类别

社区卫生中心

市内医院

市外医院

备注

办理转诊

未办转诊

办理转诊

未办转诊

住院(起付标准以上)

90

65

32.5

55

27.5

转至二级医院比例75

住院起付标准/次(学生儿童)

200

300

600

300

600

连续参保五年以上的限额提高5万元

门诊(800元以下)

50

40

20

40

20

超过800元以上部分由个人承担

2、个人需支付部分:起付费+个人自费+个人自理+统筹段自付

三、商业医疗保险(大病保险)

(由第三方中国人寿保险股份有限公司负责经办)

1、保障对象:居民医保的参保人员

2、保障范围:年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用,经居民基本医疗保险后,个人负担(不含自理)超过上一年度人均可支配收入的50%(1.8万元)部分给予保障。上述合规医疗费用是指符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《无锡市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准》规定的医疗费用(全自费除外)。

3、具体如下:

1.8万元(不含)至5万元(含)的部分由资金支付50%;

5万元(不含)至10万元(含)的部分由资金支付60%;

10万元以上的部分由资金支付80%,不封顶。

捆绑医疗保险系统自动结算,无需参保人员另行报销。

四、民政救助

1、保障对象 :具有本市户籍,参加本市社会医疗保险,经民政、人社、总工会和残联认定的医疗救助对象。

2、保障水平:对医疗救助对象到市内定点医疗机构就诊,在社会医疗保险、大病保险结报的基础上,按下列城乡医疗救助标准予以救助:(一)对普通患者门诊医疗费用年累计在500元(含)以内、12种慢性病患者门诊医疗费用年累计在2000元(含)以内,个人自负部分给予全额救助。

(二)对普通患者、12种慢性病患者住院医疗费用个人负担(自负、自理,下同)部分给予70%救助。

(三)对门诊特殊病种患者门诊特殊病治疗和住院医疗费用年累计在10000元(含)以内,其个人负担部分给予全额救助;年累计超过10000元的,在大病起付线以下个人负担部分给予70%救助,在大病起付线以上个人负担部分给予85%救助。

3、结报方式:结付方式为捆绑医疗保险系统自动结算,无需参保人员另行报销。

五、异地住院(转诊)

1、儿童统筹按规定办理了转诊手续在外地住院治疗的医疗费用,持外地诊治医院的门诊病历、出院小结、社会保障卡、费用明细清单、医疗费结算单据等,前往统筹定点医院办理报销。大病保险需至大病专管员窗口办理报销手续。

2、居民医保(城保少儿)按规定办理转诊手续至外地就医的,可在异地持省卡直接划卡结算。如遇特殊情况不能划卡结算的,持外地诊治医院的门诊病历、出院小结、社会保障卡、费用明细清单、医疗费结算单据等,至定点社区医院办理报销手续。

六、意外伤害造成医疗费用医保待遇审核

1)涉及意外伤害参保人员住院时,提交资料至大病专管员(保险公司驻院代表)进行审核。资料包括:1.参保人身份证复印件。2.(首诊)病历复印件,发票,清单,出院小结。3.证明材料。4.120付费收据。5.110接处警工作登记表。6.交通事故责任认定书。7.机动车驾驶证和行驶证。8.其他。大病专管员结合首诊医生病历记载,核实参保人意外伤害原因,根据核实情况作出是否允许划卡结算的决定。

2)涉及第三人的,应告知参保人或其近亲属,先用现金支付医疗费用,等司法机关出具意外伤害责任认定并获得第三方赔付后,携带有关材料到市社会医疗保险经办机构各办事处申请办理医疗费用结报事宜;

3)当场无法作出决定的,应告知参保人或其近亲属,先用现金支付医疗费用,出院后到约定社区卫生服务中心(居民医保)申请享受社会医疗保险待遇;

4)异地联网结算参保人员因外伤住院的,大病专管员将相关资料告知参保人或其亲属,由参保病人或其亲属与参保地经办机构确认是否划卡结算。
 
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